Термины

Заворот кишок — (volvulus) — перекручивание вокруг оси брыжейки петли кишки с нарушением ее кровоснабжения и проходимости;...
Подробнее




Статьи

Клинические формы кишечной непроходимости


Динамическая непроходимость кишечника характеризуется нарушением продвижения кишечного содержимого вследствие нервно-сосудистых расстройств и проявляется двумя формами — спастической и паралитической.
Спастическая непроходимость развивается при патологических процессах, вызывающих раздражение нервного аппарата кишечника. Она встречается гораздо реже паралитической. При ней доминирует спазм мышечного слоя кишки. Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, однако их общее состояние остается удовлетворительным. Функция сердечно-сосудистой системы и других важных органов не нарушается. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, но болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Отмечается задержка стула и газов. Чаши Клойбера не выявляются.


Паралитическая непроходимость всегда вторична и развивается при различных заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом после травм, обширных операций. Ее развитию способствуют ацидоз, выраженная гипокалиемия, гипопротеинемия и воздействие токсических продуктов распада, оказывающих тормозящее влияние на моторику кишечника. Заболевание обусловливается снижением тонуса парасимпатической нервной системы, продолжается 3-5 дней и характеризуется распирающими болями в животе, вздутием его, повторной рвотой, задержкой газов и стула.


Механическая непроходимость обусловлена блокадой продвижения кишечного содержимого, вызванного двумя факторами — странгуляцией или обтурацией. Странгуляционная непроходимость вместе с нарушением пассажа по кишечнику характеризуется сдавлением брыжейки и прекращением кровоснабжения. Обтурация обусловливается внутренним или наружным стенозом.


Вследствие обезвоживания и интоксикации состояние больных тяжелое. Черты лица заостряются, нарастает тахикардия. Язык сухой, обложен. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, перкуторно над ним — тимпанит. Перистальтика не прослушивается, определяется шум плеска.


Дифференциальную диагностику ОНК проводят со всеми хирургическими заболеваниями, входящими в синдром острого живота. Важно дифференцировать механическую и динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости боли в животе постоянные, распирающие, но не схваткообразные. Асимметрии живота не бывает, перистальтика, как правило, ослаблена или вовсе не выслушивается. При обзорной рентгенографии чаши Клойбера видны и в тонкой, и в толстой кишке, которых в ранние сроки при механической непроходимости обычно не бывает.


Заворот петли кишки — наиболее частая форма странгуляционной непроходимости. Шнуровидные и плоскостные спайки предрасполагают к фиксации участка кишки, а при наличии длинной брыжейки способствуют ее завороту. С.Спасокукоцкий называл заворот болезнью голодного человека, у которого обильный прием пищи способствует усиленной перистальтике кишечника. Чаще всего встречается заворот тонкой, сигмовидной и поперечной ободочной кишок.


Заворот слепой кишки возможен лишь при наличии свободной брыжейки. Симптомы непроходимости выражены столь же ярко, как и при завороте тонкой кишки. При осмотре и пальпации живота характерно как бы запустение правой подвздошной области (симптом Шиманса — Данса). Обычно заворот происходит по часовой стрелке. Заворот на 100-120о имеет хроническое течение, на 180о и более проявляется острой клинической картиной. При этом отмечается резкая болезненность, особенно при надавливании на 3-4 см ниже пупка по средней линии в проекции корня брыжейки (симптом Тевенара). Для заворота сигмовидной кишки характерны симптом Валя и положительная проба Цеге — Мантейфеля.


Ущемление органа может произойти во внутренних и наружных брюшных грыжах. Внутренние грыжи называют по месту локализации — сальниковые, двенадцатиперстной и тощей кишок, парацекальные, интерсигмовидные, в отверстиях брыжейки, диафрагмы и др. Диагностируют их обычно при лапаротомии, предпринятой по поводу острого живота, хотя в настоящее время рентгенологические и УЗ-исследования могут значительно помочь в диагностике.


Узлообразование — наиболее тяжелый вид странгуляционной непроходимости. Чаще оно развивается ночью и проявляется постоянной жесточайшей болью. Предрасполагают к узлообразованию длинная брыжейка и большая подвижность кишечных петель. Обычно в узел завязываются петли тонкой и сигмовидной кишок (70%), петли тонкой кишки (20%), петли тонкой и слепой кишок (10%).


В связи с вовлечением в патологический процесс не менее двух петель кишечника, нарушением кровоснабжения и продвижения содержимого кишечника на обширном участке состояние больного прогрессирующе резко и быстро ухудшается. Наблюдаются акроцианоз, бледность, холодный липкий пот, перитонеальные явления. При исследовании прямой кишки обнаруживаются атония ануса, раздутая ампула прямой кишки и нередко кровянистые выделения. Рано появляются высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, олигурия и патологические изменения мочи.


Инвагинация — внедрение сегмента кишки в ее просвет — вызывает сочетанную форму ОНК. Закрытие просвета кишки инвагинатом сопровождается обтурацией. Сдавление внедрившейся в просвет кишки брыжейки вызывает странгуляцию, что при позднем пособии заканчивается некрозом инвагината. В 80% случаев инвагинация наблюдается у детей до года, причем у мальчиков в 2 раза чаще. У взрослых инвагинация бывает крайне редко.


Чаще возникает простая инвагинация, состоящая из трех цилиндров, реже — двойная и даже тройная (5-7 цилиндров). Верхнюю границу внедрившейся кишки называют головкой, место перехода наружного цилиндра в средний — шейкой инвагината. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую или подвздошной и слепой кишки в восходящий отдел ободочной кишки (90%).
Инвагинация развивается внезапно. В педиатрической практике совершенно здоровый до этого ребенок начинает плакать, извиваться, сучить ножками. Затем успокаивается на 10-15 минут, но с новым приступом болей все повторяется. Вскоре присоединяется рвота. Триаду симптомов инвагинации составляют схваткообразные боли в животе, пальпируемое образование в брюшной полости и кровь малинового цвета в испражнениях. Верифицируют диагноз методом осторожного нагнетания воздуха баллоном Ричардсона под давлением 70-80-100 мм рт.ст. под рентгенологическим контролем. Наличие "серпа" воздуха вокруг головки инвагината подтверждает диагноз подвздошно-слепоободочной инвагинации.


Обтурационная непроходимость кишечника развивается постепенно. Изнутри просвет кишки может обтурироваться растущей опухолью, воспалительным стенозом, инородными телами (безоары, желчные камни), а также случайно попавшими или преднамеренно введенными инородными телами. Снаружи просвет кишки может быть пережат опухолью, кистой, исходящими из соседних органов, или спаечным процессом. В ректосигмовидном отделе обтурация может быть обусловлена копролитами.
При обтурационной непроходимости брыжейка кишки не вовлекается в процесс, кровоснабжение ее не нарушается, поэтому сильных болей в животе не бывает, особенно в начальной стадии болезни. Симптомы непроходимости перемежаются, после очистительной клизмы нередко исчезают. По мере прогрессирования заболевания, нарушения моторной функции кишечника, присоединения местного спазма кишки и воспалительного процесса развивается клиника ОНК.


Инородные тела, желчные или каловые камни, безоары обычно с самого начала проявляются клиникой ОНК, когда "застревают" в каком-либо отделе кишечника. Наиболее часто они останавливаются в среднем отделе тощей или терминальном отделе подвздошной кишки. Попадают в кишечник желчные камни при формировании дуоденально-пузырной или пузырно-ободочной фистулы. Диаметр конкрементов обычно 4-5 см (аналогичные размеры имеют и безоары). Каловые камни могут формироваться в ректосигмоидном отделе толстой кишки, как правило, у людей пожилого и старческого возраста, страдающих длительное время колитом, запорами.


Спаечная непроходимость кишечника является наиболее частой среди других видов и составляет до 70% всех случаев ОНК. При этом в 90% она представлена тонкокишечной локализацией. У одних больных она развивается без видимых причин, у других — после абдоминальных операций, травм или воспалительного процесса. Спаечная непроходимость почти в 30% рецидивирует, многочисленные операции ведут к образованию новых висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных сращений, инвалидизации больных, развитию спаечной болезни.


Различают два вида спаек: отдельные плотные шнуровидные тяжи — штранги, вокруг которых может происходить заворот кишечника, и обширные плоскостные спайки между петлями кишечника с развитием перивисцерита. Образование обширных спаек часто обусловлено конституциональной предрасположенностью и по существу является спаечной болезнью. Обычно штранг вызывает непроходимость кишечника по странгуляционному типу, спаечная болезнь — по обтурационнному типу. Нередко развивается смешанная форма непроходимости.




25.07.2007

Медицинская газета электронная версия № 9 - 4 февраля 2005 г.